Netwerkongevallen: een nieuwe loot aan de stam

Netwerkongevallen: een nieuwe loot aan de stam

door Stavros Zouridis (hoogleraar bestuurskunde Tilburg university, lid Onderzoeksraad voor Veiligheid)

Netwerken worden ons al vele jaren aangeprezen als de nieuwe, en betere, vorm van besturen. Of het nu gaat om de veiligheid van ons voedsel, de veiligheid van evenementen, de energietransitie, de klimaatverandering, het leveren van goede zorg of het aanpakken van ondermijnende criminaliteit, netwerken kunnen dit nu eenmaal beter dan – ouderwetse – organisaties. En het zijn dan niet zo maar netwerken, maar ze zijn tegenwoordig ‘multi-level’ en ‘multi-layered’: publieke en private partijen op allerlei niveaus (van de ‘wereldschaal’ tot de stad) zorgen er in hun netwerken voor dat ons voedsel veilig is, dat kwetsbaarheden in software gedeeld en ‘gepatcht’ worden voordat criminelen ermee aan de haal gaan en dat ‘verwarde’ personen hulp krijgen. Voor ieder ‘wicked problem’ een netwerk, en anders kunnen we de oplossing wel vergeten.

Proto-theorie

Ongetwijfeld is dit allemaal waar, maar zou de aandacht niet ook uit moeten gaan naar netwerken als oorzaak van ‘ongelukken’. Theorieën over ongelukken zijn er genoeg, van menselijk falen tot en met cognitieve en culturele ‘biases’, van de inrichting van systemen (te veel of te weinig buffers) tot en met te veel of te weinig regelsystemen of ‘protocollen’. Maar ontbreekt niet een theorie die de vinger legt op de zere plek van netwerkontwerp en netwerkdynamiek? Laat ik een aftrap geven voor de discussie met een ‘proto-theorie’ bestaande uit drie oorzaken.

Eerste oorzaak

Ten eerste hebben ‘actoren’ in nogal wat netwerken ambigue rollen en posities. Een voorbeeld van een ambigue rol. De Belastingdienst is er voor het innen van belastingen, niet voor het aanpakken van ondermijnende criminaliteit. Maar als partner in een samenwerkingsverband tegen de drugsindustrie wordt van de Belastingdienst ineens wel verwacht dat deze zich als ‘crime fighter’ gaat gedragen. Als in een netwerk verschillende ‘actoren’ dergelijke ambigue rollen krijgen, ontstaat verwarring met als gevolg het risico van ongelukken.

Tweede oorzaak

Een tweede oorzaak die ik zie is die van de diffuse ‘netwerkregels’. Als onduidelijk is wat precies de spelregels zijn in het netwerk of actoren hebben daar verschillende percepties van, ontstaan ‘gaten’ waardoor ongelukken kunnen ontstaan (denk aan het Zwitserse kaas-model van James Reason). Iedereen denkt dan dat iets geregeld is, maar dat is het feitelijk niet. Met als gevolg een ongeluk. Ten minste deels ligt hierin ook een oorzaak voor de kindertoeslagaffaire, fraai geanalyseerd door Jesse Frederik in zijn recente boek over deze affaire.

Derde oorzaak

De laatste oorzaak voor netwerkongevallen die ik naar voren wil brengen is het ‘overmatig netwerkvertrouwen’. Op de meeste terreinen zijn imposante netwerken te construeren. Zo bestaat het netwerk voor voedselveiligheid voor Nederland uit de FAO (de ‘codex alimentarius’), een Europees agentschap (EFSA), producenten en hun eigen en gezamenlijke kwaliteitssystemen, retail met de eigen kwaliteitssystemen, private certificeerders van kwaliteitssystemen, de NVWA, private laboratoria, enzovoort. Alleen al zo’n imposant netwerk kan actoren het vertrouwen geven dat het netwerk ‘in control’ is. Tot er natuurlijk een ongeluk gebeurt…

Aftrap

Enfin, met deze aftrap hoop ik anderen uit te nodigen te reflecteren op hun eigen netwerken, de risico’s op ongelukken die zich daarin voordoen en de mechanismen die daar achter schuil gaan. Alleen door hier de vinger op te leggen kunnen we ‘mitigerende maatregelen’ treffen en netwerkongevallen in de toekomst voorkomen. Samen op naar ‘high reliability networks’ dus. Ik zie uit naar de discussie.

NNR-leden kunnen hierover verder discussiëren op het NNR-forum. Inloggen is daarvoor noodzakelijk.